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醫神達人何健基﹕醫生不是神 要放下光環

2017/5/28

醫神達人何健基(圖﹕李紹昌)

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【明報專訊】香港也吹過反疫苗風,作家湯禎兆是其中一支重炮。

何健基醫生認識湯禎兆,醫院宿舍的書架上還放着湯禎兆的書,那段日子看到報紙四方格上,正反兩幫人筆戰交鋒你來我往︰「當時讀到報上邀請有醫學背景的人投稿,那我也算是有一點認識。」行醫的人謙遜自己只算略懂,擱下聽筒投下人生的第一稿《兒童疫苗真的「非常」安全嗎?——致非常擔心疫苗安全的家長》沒有旗幟鮮明捍衛疫苗正統,只仔細陳列利弊,結尾語︰「看着看着,我開始知道我們是做得如何的不足;亦深切體會到為何不少父母會為子女應否接種疫苗而感到進退兩難。」虛懷若谷得可疑。

他常說,醫生也是人,要學懂放下身段。近日接二連三的醫療事故後,他在香港電台給女兒寫下《香港家書》,語重心長籲︰「醫學界除去不應該有的神話色彩……社會大眾不應該將醫生神化,抱有太多不切實際的期望。」

當醫生 捱殘晒

拍照時攝影師以為是閃燈太猛,何健基說他只是太累,訪問前他剛在急症室當完夜更,眼皮如鉛沉重:「做了十多二十年醫生,其實個個都捱到殘晒啊,尤其做急症室要輪更。」他九七年畢業入行,二○○八年離開公立醫院:「𠵱家啲時間轉少啲,無咁易胃痛,畢竟年紀開始大,做了廿年,又試過捱到心律不正,這一行不是太健康的。」

一個下午 應診40病人

不太健康的是行業生態。先後兩次換肝的鄧桂思,被發現主診醫生當日處方高劑量類固醇,未有發現她的乙肝病歷,致急性肝炎病發,興師問罪到醫生頭上之時,又發現今天公營醫療系統之下,醫生一個下午平均要為三十至四十名病人應診,平均只有三分鐘看一個診:「如果真係做前線的人,不離地的話,會知道自己隨時會出事。」

大老闆 都是看數字

意下便是有人離地高高在上,一間醫院,同是醫生卻分成兩類人,背後是公立醫院的追數文化:「香港的醫療,或世界各地也是,管理的方式很落後,大老闆都是看數字罷了。」運作暢順,不要出事,還要盤數夠靚;每天看診人數多,叫效率高,每天入院人數少,叫減省醫療開支:「上司或管理層之間也會有很大壓力,壓力一路推到去前線,前線也很難做。」

「有些醫生也會因為這樣,揀一些睇落病情相對沒有嚴重的病人來睇,咁咪可以睇多啲症,又收少啲人入院。」剩下來的奇難雜症,便往往由年資較淺的硬食:「時有聽聞,不同醫院有不同機制,有時有些老臣子,權力好大的,前線便敢怒不敢言。」

揀症睇

「好多時,在醫院入面做事,只要是稍為nice一點的人……比如你幫醫院執漏,有個護士話,醫生A開咗呢種藥唔知得唔得,但佢又放咗工,你放低自己工作幫佢睇,但電腦系統不會同你計數,每個制度都有局限,你會發現,你想為佢做多點,反而會令到自己條數仲差咗。」曾經嘗試反映「揀症」的問題,高層卻勸少管閒事,反過來介紹他學習壓力管理(stress management):「有老闆話,我學佛的,可以教你一些佛家的靜心法。改變自己來迎合個制度,當時的思維是這樣。」

習非成是 有鑊自己孭

何健基形容為normalization of deviant behaviour,中文直白一點就是習非成是,前線要不同流合污,要不像玩俄羅斯輪盤,隨時準備接過快要引爆的炸彈:「你喺個唔好的制度入面,好難做,一係做異類,又會問你,係咪扮清高,咁你都唔跟住佢來做,有咩事你自己咪孭晒鑊,如果你咁做下去,難保唔會出事啦。」他引《齊澤克的笑話》中的一則故事,說布里茲涅夫死後被帶到地獄,看到赫魯曉夫的房間中有瑪麗蓮夢露作伴,興奮地說其實地獄也不太差,地獄使者卻說︰那其實是瑪麗蓮夢露的房間。不願成為房間中的其中一人,於是萌生去意。

落後管理出事便搵人孭鑊

離職後,他轉到私家醫院任職,同時於中大是醫學系名譽臨牀助理教授,輾轉加入風險委員會,在研究外國醫院管理的最新浪潮之間,每每比對醫管局每次在重大醫療事故後的處理方法,更感後者的思維落後︰「為什麼傳統的管理模式有很大的問題?東方人的社會更甚,就是出事時,最容易的處理方法通常就是scapegoating,搵一個人孭咗佢。」尤其事件在媒體曝光後,為了應付輿論壓力,查找不足,高層往往傾向找出個別「人士」或「環節」,對症下藥,解決問題:「醫院會加個指引出來,全部員工也要遵守,本來相安無事的部門也要跟,變相反而打亂了正常的運作,令到架構仲複雜咗,多咗機會出事。」

系統愈複雜 更易生事故

「傳統的管理方法將醫院當成一個系統,由不同的東西組成,只要逐個環節睇清楚,發現邊度有問題fix咗佢,醫院的運作便會暢順。」但他翻查世界各地的文獻紀錄,發現醫療事故通常會更容易發生在規模較大、手術室數目較多的醫院,位於美國的Mayo Clinic,曾被譽為世上其中最優秀的醫療集團之一,亦曾出現不少的醫療事故。Mayo Clinic的外科學系教授Thor Sundt便嘗試以耶魯大學社會學家Charles Perrow的複雜系統理論解釋以上現象,指現今醫療產業愈來愈複雜和高危,信息不斷變更、工作指引不斷更新、沉重工作、高壓力工作環境和休息不足,醫護人員工作時更易判斷錯誤:「以往醫學界經常將自己和航空業比較,以前航空業也有空難,現在管理改善了,飛機失事減少,醫學界是不是也應該循同一方向走?但後來發現醫院不是像民航機,而是空軍的軍機。」

電腦系統也充滿變數

「為什麼軍機經常出事?因為遇上的都是突發任務,隨時要出動,也面對很多uncertainty,好比醫療,接收的資訊又不是最足,有很多電腦系統幫你,但同時又可能有bug,目的地的環境也充滿變數。」Charles Perrow將複雜系統內發生的意外為「Normal Accidents」,因為在愈來愈複雜的系統裏,發生意外的機率只會更大,所以有意外發生才是正常,完全沒有意外發生才是不合常理。

天天新指引 問題更多

換肝事件後,醫管局解釋是涉事醫生未有察覺臨牀管理系統(CMS),提出鄧桂思乙肝帶菌的警示,後來又有消息指,是現時公院系統未能做到「彈出視窗(pop-up)」警示,以致百密一疏︰「好老實講,那些電腦system,不斷有更新的,系統會不斷modify,希望加一些新東西落去幫人做得好一些,但每加一些新嘢落去時,有時又會撞到舊的,諗住擺好多嘢落去幫個醫生,但佢(醫生)其實諗嘢時有時負擔仲大咗。」

最有效方法選擇性降低工作效率

「個系統當然可以再整好啲。」還有醫學界每天日新月異的發展,也令醫生喘不過氣來:「差不多每日都有新指引,邊隻藥無咗唔可以再開,外國又發覺有隻藥有副作用,又無alternative,一定要食,你見個病人時一定要同佢講,因為到有事時你無同佢講清楚,也是醫生的責任,咁每日都會有新的事情加入去,電郵畀你就當講咗,有時候係忙到根本check唔到,好多時有些人為的事情是環境影響。」Mayo Clinic長期研究病人安全問題的專家總結經驗,認為最有效的解決方法可能只有每個醫生選擇性地降低工作效率,減少每日診症人數;作決定時三思而後行,遇到疑問小心查證,減少出錯機會,然而,在專科門診輪候時間動輒以年計的香港,簡直是癡人說夢:「所以好像追逐一個好困難的夢般,每人都想長命一點,少點病痛,希望科學繼續進步,多研究新藥物,但新藥又同時帶來更加多新的副作用……」

不要隨便話 自己點叻

「醫學界每日話自己有新研究新突破,但其實有時每個國家、每間機構都在找資源做研究,一有成果就要宣傳,要拿經費,維持大學排名,所以講出來好似好好,真實的運作,不一定醫得好,亦都好多問題。做前線,如果能夠不離地咁諗,要知道一切也很高風險的,不要隨便話自己點叻點叻。」何健基籲行業要學習放低自己頭上的光環,明白醫生作為人的局限:「醫生以為自己好叻,可以控制到自己,但其實我哋有樣東西叫cognitive overload,比如睇完十個病人,其中一兩個是奇難雜症來,睇完個腦仲諗緊,我之前咁做,有無遺漏呢?去到睇第十五個病人時,原來個腦仲諗緊。」

醫者父母心?

「醫學界也有類似救世主的光環,以前有些叫做playing god嘛,外科醫生,係得嗰個醫生識得做那些手術,做醫生好似做神咁。」但近年大力提倡的是共同決策(share decision making),醫生應重視溝通,將自己放在和病人、醫護團隊之間一個更對等的位置:「幾十年前講醫者父母心,即好似父母官咁,想你好就叫你食藥;但今天病人會識得自己上網查清楚藥的副作用才去看醫生,反過來醫生一時間也答不出那麼多種。」

醫生病人 對等地解決問題

他認為隨知識普及,病人開始會質疑權威,醫生不再壟斷資訊,也是時代進步下的必然︰「如果想安全一點,便要溝通得好,大家對等地去解決問題;而不是醫生話晒點點點,咁醫生錯時點先?」到有醫療事故發生,受害者不單是病人及其家人,還包括醫護人員,他舉例,英國不少醫生在接受審查期間抵受不住壓力而自殺,有調查也發現於105個停牌中的醫生,有三分之一人患上不同疾病,甚至要看精神科醫生,因此他提議仿效一些國家採用的「無錯失補償制度」(No-fault Compensation System),簡單來說便是假定在醫療這個複雜繁忙的系統中,每人也有風險出錯,因此所有在醫療過程中受到的傷害也應該被視為「醫療意外」(Medical Accident),而最重要的,便是要令每個受害者或其家屬得到應有的補償,也不會無日無之地將醫生和病人放在對立面之上。

摒棄舊有陋習

類似的模式不免會撼動如法律界或保險界中的某些利益板塊,但也許一切也是言之尚早,舊有的行業習氣、傳統高高在上的精英觀念無法摒棄,架牀疊屋的管治架構,資源運用問題得不到解決,一切也是徒然:「所以有些醫生經常講笑,如果要有很大的轉變,有時候可能要等上一代的人退休,新一代的慢慢成熟,一切才會容易一點。」

文﹕梁仲禮

圖﹕李紹昌

編輯﹕蔡曉彤

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