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先電療再切除 根治直腸癌 或可保肛門 毋須永久造口

2019/9/16

直腸癌——直腸位處大腸末端,於肛門對上。2014年香港合共有約1900個直腸癌(連肛門癌)的新增個案。(yodiyim@iStockphoto)

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【明報專訊】大腸癌已躍升為香港頭號癌症。根據香港癌症資料統計中心的報告,2014年有1900多個直腸癌(連肛門癌)的新增個案,平均確診年齡中位數約70歲。

直腸位處大腸末端,肛門對上15厘米之內,協助身體消化及排泄的功能。對付直腸癌,一般以手術切除作為根治手段,但放射治療既是外科手術的最佳拍檔,也是手術以外的理想選擇。

■個案

直接切除?先電療縮腫瘤?

直腸癌一般需以手術切除來根治,作為腫瘤科醫生,只懂化療電療,對外科手術雖未至一竅不通,卻只是紙上談兵,病人和家屬往往不明白為何要抽時間見腫瘤科醫生。上周二,我如常在大清早巡房後開展一整天的門診工作,剛巧接連看了3名直腸癌病人,他們和家人提出的疑問,腫瘤科醫生都經常碰到,現節錄如下:

1. 60多歲男士,中晚期直腸癌患者,腫瘤位置較低靠近肛門。一名外科醫生建議先透過電療將腫瘤縮小之後再作手術,完全切除的把握較大,但另一名外科醫生卻建議直接以手術切除。病人問道:我該相信誰?作為病人,當然想直接動刀切除腫瘤而毋須接受放射治療,但若電療是必須的,我也會聽從醫生的專業意見。

2. 50多歲男士,中期直腸癌患者,腫瘤在肛門附近。外科醫生說必須動手術將腫瘤切除方能根治,但不能保留肛門而需用永久造口。他問:我很抗拒永久造口,有無其他可行方法呢?

3. 88歲老婆婆,剛確診直腸癌,但心臟肝腎功能皆不好;兩年前更不幸中風,外科醫生認為手術風險過高,不贊成開刀。她問:有無其他方法可幫助控制病情,紓緩我的痛苦?

務求一刀清除 減復發率

1. 什麼情况下病人需要於手術前先作輔助電療?

全直腸系膜切除術(total mesorectal excision,TME)為現時直腸癌手術的黃金標準,簡而言之,外科醫生會將腫瘤及附近的淋巴組織一併切除,過程必須確保落刀位置不殘留任何微小的癌細胞。由於直腸位於盆腔深處,故手術極富難度。若能完全切除,一般局部復發風險只有5%,但在顯微鏡化驗下一旦發現有殘留的癌細胞,後果不堪設想,復發風險高達30%至50%。手術後再作電療補救的效果極不理想,而一旦不幸復發,往往不能根治。

我常常苦口婆心勸病人,直腸癌動手術的機會只有一次,如術後發現有殘留癌細胞才作補救往往已經太遲,故作決定時必須謹慎,不能操之過急,要多聽不同意見。建議所有直腸癌病人都接受磁力共振(MRI),詳細檢查腫瘤的位置及大小,至於電腦掃描(CT)及正電子掃描(PET),在直腸癌的評估作用上都難以取代磁力共振。之後與外科醫生及腫瘤科醫生聯合會診,評估手術成功的把握,制訂合適的方案。

以下患者由於復發風險較高,故一般建議先接受電療將腫瘤縮小,以提高手術成功率:

‧局部屬中晚期的患者(T3/T4分期,即腫瘤侵犯穿透肌肉層、漿膜層、穿過腹膜或直接侵犯至其他器官)

‧腫瘤已入侵或黏着盆腔附近的器官

‧腫瘤位置離手術切除刀口位置較近

‧腫瘤位於肛門附近

倘電療效果佳 未必需急開刀

2. 靠近肛門的直腸癌患者,有無方法保留肛門,避免永久造口?

歐美近年開始盛行觀察等待療法(watch and wait strategy),在香港亦日漸普及。透過電療及化療,視乎腫瘤的大小、分期及位置,大概有30%至60%的腫瘤會於臨牀完全消失(clinical complete response)。這班對電療效果特別理想的病人,便可考慮採取觀察等待療法,暫緩手術,透過磁力共振及腸鏡緊密監察,待腫瘤不幸重新長出才作手術。

研究顯示,採用此療法的病人,約50%至60%在5年內腫瘤不再重生,因而可避免手術及永久造口。而一旦腫瘤重生,超過80%都發生於局部,故此可透過切除來根治。此療法較適合早中期(T2/T3分期,即腫瘤侵犯到黏膜下層或肌肉層)及腫瘤小於5厘米的患者。但由於病人需接受頻密的檢查以判斷腫瘤有無復發,故亦可能構成一定的心理壓力。

直腸近接電療 適合年老患者

3. 年紀大身體差的直腸癌患者不能動手術,有無方法控制病情?

現時,病人若因年紀太大而不適合做手術時,大多數會接受體外放射治療,這有助縮小腫瘤,改善大便流血、便意頻繁等不適徵狀,提高病人的生活質素,但療效往往較短暫。

香港大學將最新的直腸近接電療(rectal brachytherapy)率先引入香港,此療法透過導管讓輻射物質直接接觸腫瘤表面,精準打擊腫瘤,從而收斬草除根之效果。病人毋須開刀、全身麻醉或住院,療程完畢後即日可回家休息,特別適合年老體弱的直腸癌患者。但需留意此療法亦有一定風險,約15%至25%的病人直腸會有長期損傷,尤以長期需服薄血藥的患者風險較高。(可參考2017年9月18日明報報道〈零距滅直腸癌 新電療快狠準 毋須手術 解救老年患者〉(https://bit.ly/2k9fA0x))

近年隨放射治療技術不斷提升,副作用已大幅減少,有些較年輕的病人可繼續上班,於每天午飯的空檔期間接受電療。另外,以往直腸癌病人接受術前電療,療程為期往往長達5至6星期 (long course),為病人帶來極大的不便,近年研究指出採用為期1周的縮短療程(short course),適當地配合化療,療效相若,大大減輕病人的不便及副作用。

期望隨愈來愈多的研究面世,讓更多直腸癌病人,不論年齡均得到根治的機會,亦可讓更多病人免除永久造口帶來種種的不便和心理負擔。

文:蔣子樑(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授)

編輯:蔡曉彤

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